Spett. le
Agenzia Conservatoria delle Coste
Via Mameli n.96
09100 CAGLIARI

Il/La sottoscritto/a______________________________, nato/a ___________ Prov. di__________ il ___________ e residente in via/piazza _______________________________________ (Prov. _____) CAP.________ 
in qualità di Titolare/Rappresentante legale della società/ditta/associazione ___________________ __________________________ con sede legale in _______________________________.partita IVA ___________________________________, C.F.___________________________________,  avendo preso visione del Bando di invito a presentare proposte per il finanziamento di interventi che mirano alla salvaguardia e ricostituzione dei litorali sabbiosi, Det. n. 331 del 16/12/2010
DICHIARA

•	di partecipare all’attuazione dell’intervento proposto dall’ente territoriale ____________________________ sul litorale di ___________________________________ a fronte di accordi raggiunti con lo/gli stesso/i _____________(citare il riferimento e la data)_____________;
•	che la forma di partecipazione è la seguente (specificare la natura della partecipazione)___________________________________________________________;
•	(facoltativo) che si impegna a contribuire con le seguenti risorse:
_________(quantificare)_______________________________________________.

AUTORIZZA

il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003, ai soli fini della partecipazione al bando in oggetto. 

Data,
                                                                                 Firma