ALLEGATO  3
Schema di autocertificazione   busta “1”
(titolare o legale rappresentante)
Procedura aperta ai sensi dell’art. 17, comma 4, lett. a) L.R. Sardegna n. 5 del 07/08/2007
Manutenzione ordinaria e straordinaria degli estintori portatili e carrellati presenti negli immobili dell'Amministrazione
Istanza di ammissione alla gara e dichiarazione unica
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato il _________________________ a ___________________________________________________
residente a __________________________________________________________________________
codice fiscale_________________________________________________________________________
in qualità di __________________________________________________________________________
dell'impresa __________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________________
con partita IVA n° _____________________________________________________________________
Fax n° ________________, Telefono n° ________________, e-mail _____________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
1.	   Impresa singola;
2.	   Capogruppo della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio o del GEIE:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.	  Mandante della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio o del GEIE: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto di lavori pubblici, previste dall’art. 38 del D.Lgs. 163/2006, che di seguito si elencano:
a)	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	di non avere procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 e di non trovarsi in una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	di non avere pronuncia a proprio carico di sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, ovvero condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n° 55;
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara;
g)	di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	di non aver reso nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
i)	di avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
l)	   (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12/03/99 n° 68;
	  oppure
   (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/00) di essere ottemperante agli obblighi di cui alla Legge 12/03/99 n° 68;
m)	di non essere destinatario di sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del  D.lgs. 231/2001, o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge a luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
(segnare con una crocetta se intestatari di SOA)
m-bis)	    di non essere destinatario di provvedimenti di sospensione o revoca dell'attestazione SOA da parte dell'Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
dichiara altresì
•	che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 
•	che nei propri confronti non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso né condanne che comportino divieti, sospensioni o decadenze a norma dell’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i., nonché del D.Lgs. 8.08.1994 n. 490 e del D.P.R. 3.06.1998, n. 252 (antimafia); 
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
•	  di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001;
  oppure
  di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
•	di essere iscritto al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di _________________________, per la seguente attività _________________________________
______________________________________________________________________________ e attesta i seguenti dati ( per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione ____________________________________________
•	data di iscrizione_______________________________________________
•	durata della ditta/data termine_____________________________________
•	forma giuridica ____________________________________________________
i nominativi dei soggetti titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, che vengono riportati nella sottostante tabella:
Cognome | Nome | Luogo e data di nascita | Residenza | Qualifica

•	di essere iscritto presso l’INPS di _____________________ Via __________________________ dal ____________________ con il seguente numero ________________________________;
•	di essere iscritto presso l’INAIL di _____________________ Via __________________________ dal ____________________ con il seguente numero ________________________________;;
•	che non sussistono rapporti di controllo determinati ai sensi dell’art. 2359 del codice civile, con altre imprese concorrenti alla gara di cui trattasi; 
•	di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia; 
•	che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando 
 non è stato sostituito né è cessato dalla carica il titolare, il socio, l’amministratore munito dei poteri di rappresentanza né il direttore tecnico;
ovvero, qualora sia intervenuta una sostituzione o cessazione, 
 sono stati sostituiti:
dalla carica di _____________________________ il Sig. ______________________________
dalla carica di _____________________________ il Sig. ______________________________
dalla carica di _____________________________ il Sig. ______________________________
nei cui confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, e/o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, e/o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
ovvero, qualora sia intervenuta una sostituzione o cessazione e sia stata pronunciata nei loro confronti sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 
 che sono stati adottati dall'impresa atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata, come risultante dalla documentazione che si allega alla presente dichiarazione, a cui si fa espresso rinvio;
dichiara inoltre
•	di aver effettuato, negli ultimi tre esercizi finanziari, un fatturato globale, relativo a manutenzioni e/o servizi analoghi a quello oggetto della presente gara, non inferiore a 210.000,00 Euro;
•	di essere in possesso del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali, ai sensi della Legge n. 46 del 05/03/90 e del relativo Regolamento di attuazione D.P.R. 06/12/1991, n. 447;
•	di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
•	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d’appalto; 
•	di essere a perfetta conoscenza dell’ubicazione, dell’estensione e della natura dei locali ove sono posizionate le attrezzature antincendio e di essere edotto di ogni altra circostanza di luogo e di fatto inerente ai locali stessi; 
•	di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi al trasporto e conferimento a discarica autorizzata dei materiali da alienare, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le manutenzioni; 
•	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione delle manutenzioni, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata; 

i concorrenti costituiti da riunione di imprese o associate dovranno dichiarare infine che:
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs n° 163/06):
di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
 (nel caso di raggruppamento o consorzio non ancora costituito):
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza all’impresa ____________________________________________________________________________________qualificata mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della/e mandante/i, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi.
 (nel caso di raggruppamento o consorzio già costituiti o di GEIE):
di allegare mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria mediante scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE.
 (nel caso di consorzi stabili, ai sensi dell’art. 36 del D.Lgs. n° 163/06):
che i consorziati non partecipano ad altri consorzi stabili e che non partecipano alla presente procedura di affidamento né singolarmente né in qualsiasi altra forma associata.
 (nel caso di raggruppamenti  temporanei):
che la propria quota di partecipazione al R.T.I. è la seguente ________________________, che eseguirà le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota medesima e che è qualificata almeno per la stessa percentuale con riferimento all’importo posto a base di gara (artt. 37 c. 13 del D.Lgs. n° 163/06 e 95, c. 2 del D.P.R. 554/99 e s.m.i.).
Nel caso di concorrenti costituiti da riunione di imprese o associate la dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il raggruppamento. Ad essa dovrà essere allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.

Data | IL LEGALE RAPPRESENTANTE
________________________ |
| (Timbro e firma)

AVVERTENZE
I.	Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara a cui è allegato.
II.	La firma del titolare o legale rappresentante non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
III.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano e dovrà essere corredato dalla fotocopia di un valido documento di riconoscimento non autenticato dal legale rappresentante firmatario delle suddette dichiarazioni.
IV.	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.
V.	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
VI.	Il concorrente di Paese U.E. deve rendere analoga dichiarazione solenne, da effettuarsi innanzi ad una autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale.
VII.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003.