Title: prot
Author: ivanafalco
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Company: Assessorato Lavori Pubblici

REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
ASSESSORATO DEI LAVORI PUBBLICI
  Direzione generale
  Servizio albi regionali e contratti
  Settore contratti	Bando n. 13/2007/LL.PP.

AVVISO PUBBLICO
per l’affidamento – tramite selezione comparativa -  dell’incarico per la predisposizione 
delle Direttive concernenti
1)	La manutenzione della rete idrografica e delle opere idrauliche di sistemazione dei corsi d’acqua dell’intero reticolo idrografico isolano, ai sensi dell’art. 15 delle norme di attuazione del P.A.I.
2)	La gestione dei sedimenti degli alvei dei corsi d’acqua, con particolare riferimento alle attività estrattive dagli stessi alvei, dalle golene e dalle aree di pertinenza fluviale, nell’intero territorio regionale della Sardegna, nel rispetto di quanto prescritto dall’art. 13, commi 2, lett. d ed f, 3 e 5, delle Norme di attuazione del P.A.I.
Modello a) 
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE 
I SOTTOSCRITTI
INGEGNERE ________________________________________________________________________
GEOLOGO __________________________________________________________________________
AGRONOMO – DOTTORE FORESTALE __________________________________________________
ESPERTO IN MATERIE AMMINISTRATIVE E GIURIDICHE ___________________________________
CHIEDONO
di partecipare alla presente selezione in costituendo raggruppamento temporaneo e nominano fin d’ora capogruppo 
______________________ in qualità di ___________________________________________________
impegnandosi a conferire al medesimo mandato collettivo speciale con rappresentanza in caso di affidamento del presente incarico. Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000, consapevoli delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n.° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,  dichiarano la veridicità dei dati sopra indicati nonché dei dati riportati nelle dichiarazioni e nei prospetti informativi che seguono. 

DATI PERSONALI – SCHEDA INGEGNERE
Cognome __________________________________ nome ____________________________________
Data di nascita ____________________ comune (o città estera) di nascita ________________________
Provincia (o Stato estero) _______________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ P. I.V.A. ___________________________________

RESIDENZA
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
Cap ___________ Comune _____________________ Provincia (o Stato estero) ___________________

SEDE ATTIVITA’
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
C/o _____________________ Telefono _____________________ Cellulare _______________________
Fax _______________________________ E-Mail ___________________________________________
CAP _________ Comune (o città estera) _________________ Provincia (o Stato estero) _____________

TITOLI
Titolo di studio __________________________________ anno di abilitazione ______________________
Iscrizione Ordine degli Ingegneri della Provincia di _________________________________ n. iscrizione __________________________

DATI PERSONALI – SCHEDA GEOLOGO
Cognome __________________________________ nome ____________________________________
Data di nascita ____________________ comune (o città estera) di nascita ________________________
Provincia (o Stato estero) _______________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ P. I.V.A. ___________________________________

residenza
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
Cap ___________ Comune _____________________ Provincia (o Stato estero) ___________________

sede attività
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
C/o _____________________ Telefono _____________________ Cellulare _______________________
Fax _______________________________ E-Mail ___________________________________________
CAP _________ Comune (o città estera) _________________ Provincia (o Stato estero) _____________

titoli
Titolo di studio __________________________________ anno di abilitazione ______________________
Iscrizione Ordine dei Geologi della Regione di _________________________________ n. iscrizione __________________________

DATI PERSONALI – SCHEDA AGRONOMO – DOTTORE FORESTALE
Cognome __________________________________ nome ____________________________________
Data di nascita ____________________ comune (o città estera) di nascita ________________________
Provincia (o Stato estero) _______________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ P. I.V.A. ___________________________________

residenza
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
Cap ___________ Comune _____________________ Provincia (o Stato estero) ___________________

sede attività
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
C/o _____________________ Telefono _____________________ Cellulare _______________________
Fax _______________________________ E-Mail ___________________________________________
CAP _________ Comune (o città estera) _________________ Provincia (o Stato estero) _____________

titoli
Titolo di studio __________________________________ anno di abilitazione ______________________
Iscrizione Ordine degli Agronomi e Forestali della Provincia di ___________________________________ n. iscrizione __________________________

DATI PERSONALI – SCHEDA ESPERTO
IN MATERIE AMMINISTRATIVE E GIURIDICHE
Cognome __________________________________ nome ____________________________________
Data di nascita ____________________ comune (o città estera) di nascita ________________________
Provincia (o Stato estero) _______________________________________________________________
Codice fiscale _____________________________ P. I.V.A. ___________________________________

residenza
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
Cap ___________ Comune _____________________ Provincia (o Stato estero) ___________________

sede attività
Frazione, Via e n. civico ________________________________________________________________
C/o _____________________ Telefono _____________________ Cellulare _______________________
Fax _______________________________ E-Mail ___________________________________________
CAP _________ Comune (o città estera) _________________ Provincia (o Stato estero) _____________

TITOLI
Titolo di studio __________________________________ anno di conseguimento __________________
Università degli Studi di _________________________________ 

DICHIARANO INOLTRE

•	di essere cittadini italiani o cittadini dell’unione europea
•	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 38 del d. lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii.
•	di non essere stati destituiti o dispensati  dall’impiego presso pubbliche amministrazioni e di non essere stati dichiarati decaduti da altro impiego statale ai sensi dell’art. 127, lett. d) del TU n. 3/1957

TRATTAMENTO DATI
Di essere informati, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ……………………………………..
I DICHIARANTI
……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Modello B  
Dichiarazione requisiti tecnici
IL SOTTOSCRITTO ___________________________________________________________________
NATO A ________________________________________ IL __________________________________
RESIDENTE A _____________________IN VIA/PIAZZA ______________________________________
IN QUALITA’ DI  ______________________________________________________________________
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) _________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE ______________________________________________
FAX __________________________________________E-MAIL _______________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. _______________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. N.° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. N.° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, volendo manifestare il proprio interesse all’assunzione degli incarichi per le tipologie sopra specificate 
DICHIARA
La veridicità di quanto riportato nell’allegata scheda tecnica – professionale che segue, riassuntiva della formazione e dell’esperienza pregressa. 

Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

SCHEDA TECNICA – PROFESSIONALE 
INFORMAZIONI ANAGRAFICHE 
Nome			______________________		Cognome  _____________________________
Nata a __________ il  ______________
Codice Fiscale ______________________________  Nazionalità  _______________________________
Residenza Via _____________ n.                                     CAP __________________________________
Città _____________  Provincia  _____________
Telefono _____________Cellulare _____________E-mail  ____________________________________

TITOLI DI STUDIO
1) Laurea Specialistica ______________________________________________________
	conseguita presso l’Università _____________________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data di Laurea  __________      
☐ 	Altro titolo equivalente rilasciato da Università italiane o da Università estere  
Titolo  _________________________________________________________________
	conseguita presso _______________________________________________________
e riconosciuto in Italia dall’Università di _______________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data Iscrizione _________   Data di Diploma  __________     

2)  Formazione post lauream 
☐	Corso di perfezionamento  in ____________________________________________ 

Corso di perfezionamento ai sensi dell’art. 1 del D.P.R. n. 162/1982 e dell’art. 6 della legge n. 341/1990.

	conseguita presso l’Università _____________________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data Iscrizione _________   Data di Conclusione  __________    Durata (ore)   ____ 
☐	Master Universitario di 2° Livello  in ___________________________________ 
	conseguita presso l’Università _____________________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data Iscrizione _________   Data di Conclusione  __________    Durata (ore)   ____ 
☐	Scuola di Specializzazione   ______________________________________ 
	conseguita presso ______________________________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data Iscrizione _________   Data di Conclusione  __________    Durata (ore)   ____ 
☐	Dottorato di Ricerca  in _________________________________________________ 
	conseguita presso l’Università _____________________________________________
	con il punteggio di ______________________________________________________
	Data Iscrizione _________   Data di Conclusione  __________    Durata (ore)   ____ 
3) Pubblicazioni Scientifiche
	Autori       ____________________________
Titolo      ____________________________
Rivista     ____________________________
Libro _______________________________________________________________
Casa Editrice     ____________________________
Anno di Pubblicazione n. ____ del ____
Tipologia
☐	Lavori in Extenso su Riviste Internazionali
☐	Lavoro in Extenso su Rivista Nazionale
☐	Abstract su Riviste Internazionali 
☐	Abstract su Riviste Nazionali
4) Attività scientifica 
Committente (pubblico o privato) _____________________________________________________
Titolo della ricerca, studio o attività ____________________________________________________
Date _________________________________________________

5) Attività didattica
Committente (pubblico o privato)
______________________________________________________________________________
Materia ___________________________________________________________________________
Date _____________________________________________________________________________
Durata ____________________________________________________________________________

Data, ____________________ 
	Firma _________________
Modello C 
DICHIARAZIONE D’IMPEGNO PER COSTITUZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO
1)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________

2)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________

3)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________

4)	Il sottoscritto ___________________________________________________________________
Nato a _____________________________________ il _______________________________________

DICHIARANO
1.	Di impegnarsi, se affidatari dell’incarico, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’operatore qualificato come capogruppo/mandatario, il quale sottoscriverà la convenzione d’incarico in nome e per conto proprio e dei mandanti;

2.	Di nominare fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO  il seguente professionista:
	   _______________________________________________________________________
data_______________
I professionisti 
________________________
________________________
________________________
________________________

Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità con riferimento alle dichiarazioni rese con i presenti modelli a), b), c).

_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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