All’Assessorato dell’igiene e sanità e dell’assistenza sociale
Direzione generale delle politiche sociali 
Servizio Politiche per la famiglia e l’inclusione sociale
san.dgpolsoc@pec.regione.sardegna.it

Oggetto: AVVISO PUBBLICO OSSERVATORIO REGIONALE SULLA VIOLENZA Manifestazione di interesse 
Allegato A2- Associazioni

Ai sensi degli artt. 46 e  47, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.ii., sotto la propria responsabilità e  consapevole delle sanzioni penali in cui s’incorre in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R. 445/00,
il/la sottoscritto/a_______________________________ nato/a a ________________________________
il __________________, residente a ______________________ via _____________________, n° ___ in qualità di legale rappresentante dell’associazione denominata ______________________________________ C.F__________________________/Partita IVA _______________________________, con numero iscritti (alla data del 31/12/2019) pari a _______; avente sede legale in______________________________________, via ___________________________ n° ______ recapito telefonico_____________________ e-mail ______________________________ PEC _____________,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 
a partecipare all’avviso pubblico proponendo che il/la signor/a                          , nato/a a ___________ il______________, residente a________________________ via _____________________                             n° _____   PEC______________  tel.                   , sia designato quale componente dell’Osservatorio regionale sulla violenza, di cui alla legge regionale 28 dicembre 2018 n. 48, art. 9, comma 4 e alla DGR di attuazione n. 47/80 del 24.09.2020.
A tal fine, preso atto dei contenuti della richiamata legge regionale e della deliberazione della Giunta regionale, preso atto di quanto disposto dall’Avviso in oggetto, consapevole delle sanzioni previste dagli articoli n. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 in caso di dichiarazioni mendaci e
DICHIARA
•	che l’Associazione che rappresenta legalmente si occupa specificamente di violenza di genere nell’ambito regionale;
•	di essere consapevole del fatto che l’Amministrazione effettuerà controlli a campione sulle dichiarazioni sostitutive di atto notorio e di certificazione presentate e si impegna, a richiesta, a fornire al competente ufficio la documentazione, i dati e le informazioni comprovanti quanto dichiarato nella presente manifestazione di interesse;
•	di essere a conoscenza del fatto che l’art. 75 del D.P.R. 445/00 prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione regionale, a seguito di controlli, verifichi la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione
Il/La sottoscritto/a, ai sensi della vigente normativa nazionale e del Regolamento (UE) n. 2016/679, accorda il consenso affinché i propri dati siano oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.

Data
Firma
Il Legale Rappresentante

Si allegano:
•	dichiarazione di accettazione della proposta di designazione e dell’eventuale nomina sottoscritta dal soggetto per il quale è stata formulata la proposta (redatta utilizzando il modulo B allegato a questo avviso);
•	breve relazione nella quale è descritta sinteticamente l’attività svolta con riferimento al settore della violenza di genere nel territorio regionale e qualsiasi altro aspetto che si ritenga utile per connotare l’attività svolta e/o le caratteristiche dell’associazione.
•	copia fronte e retro di un documento di identità in corso di validità del dichiarante (se la dichiarazione non è firmata digitalmente).