MODELLO DI DOMANDA 									[Allegato 2]

Spett.le Servizio della Governance della Formazione Professionale 
Assessorato del Lavoro Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza Sociale
Settore Programmazione
Via XXVIII Febbraio, 1
09131 - CAGLIARI

Oggetto:  “Domanda di iscrizione nell’elenco degli esperti per la valutazione di progetti, SEZIONE N. 2”. 

Il/la sottoscritto/a ___________________________________, nato/a a________________________ (____)
il ___/____/______C.F.________________________ residente a ______________________, via ____________________n. _____tel_______________________________
mail _______________________________________________________

DOMANDA
di essere inserito/a nell’elenco degli esperti per la valutazione di progetti per la sezione n. 2- esperti per la valutazione di progetti di creazione d’impresa. 

DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000: 

•	di possedere i requisiti minimi di ammissibilità richiesti all’art. 6 dell’Avviso, in particolare:
-	titolo di studio: _____________________________conseguito presso________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________in data_____________________________
-	titolo di studio: _____________________________conseguito presso________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________in data_____________________________

-	di essere a conoscenza del Sistema operativo Windows e degli Applicativi MS Office;
-	di aver maturato un’esperienza professionale, a decorrere dal 2003, nelle seguenti aree di attività:

Elaborazione di progetti di creazione d’impresa:

Descrizione delle singole esperienze in ordine cronologico dalla più recente (almeno 3  progetti all’anno)
Progettazione 

Denominazione progetto ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ente/Impresa Committente_________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Breve sintesi delle attività svolte dall’esperto___________________________________________________
Data avvio attività ___________________ 
data conclusione attività ______________

Denominazione progetto ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ente/Impresa Committente_________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Breve sintesi delle attività svolte dall’esperto___________________________________________________
Data avvio attività ___________________ 
data conclusione attività ______________

Valutazione di progetti di creazione d’impresa a finanziamento pubblico
Descrizione delle singole esperienze in ordine cronologico dalla più recente (almeno 3 progetti all’anno) 
Valutazione

 Ente pubblico committente_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Data avvio___________________ data conclusione______________________

Ente pubblico committente_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Data avvio___________________ data conclusione______________________

Assistenza tecnica a soggetti pubblici per la creazione di nuove imprese
Descrizione delle singole esperienze in ordine cronologico dalla più recente (almeno sei mesi all’anno)
Assistenza tecnica 

Assistenza tecnica c/o____________________________________________________________________
Ente pubblico___________________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
Breve sintesi delle attività svolte dall’esperto___________________________________________________
Data avvio___________________ data conclusione______________________

Assistenza tecnica c/o____________________________________________________________________
Ente pubblico___________________________________________________________________________
Incarico/ruolo professionale dell’esperto______________________________________________________
Breve sintesi delle attività svolte dall’esperto___________________________________________________
Data avvio___________________ data conclusione______________________

•	   di non possedere P.IVA  e  di svolgere l’attività prevista nell’Avviso  a titolo di prestazione occasionale;
•	ulteriori informazioni, sintetiche, che possono essere valutate dall’Amministrazione:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ALTRESì DICHIARA
•	di aver letto e di accettare tutte le disposizioni dell’Avviso e di impegnarsi ad adottare una condotta e un impegno nelle attività di valutazione come indicato negli artt. 10, 11 e 12 dell’Avviso;
•	di autorizzare il trattamento di dati personali (D. Lgs. 196/03) in conformità all’art. 14 dell’Avviso.
Si allegano alla domanda i seguenti documenti:
•	Copia di un documento d’identità in corso di validità
•	CD contenente il file in formato pdf della domanda e della dichiarazione sostitutiva.
In fede										Firma
___________________________					___________________________
     (Luogo e data)