Schema dichiarazione 
Il sottoscritto ........................................................., nato a ............................................, il ........./......../	
documento d’identità n. ..............................., rilasciato da 	,
residente a ..................................................... in Via  ........................................................... n. 	
nella sua qualità di rappresentante legale della ditta “ 	“
Codice fiscale ....................................................... Partita I.V.A. 	
avente sede legale in .............................................. Via ....................................................... n. 	
Fax .................................., Telefono ..............................., e-mail 	

ai sensi dell’art. 125 comma 11 del D.Lgs. 163/2006 e dell’art. 9, Allegato A) Deliberazione della G.R. n. 9/28 del 23.02.2012, recante ”Disciplina delle acquisizioni di beni e servizi in economia di cui all’art. 125 comma 11 del D.LGS. 163/2006”

CHIEDE

Di poter partecipare all’indagine di mercato, finalizzata all’individuazione di operatori economici cui affidare la fornitura di divise ordinarie e di rappresentanza per il personale regionale, in base al criterio del prezzo più basso e mediante affidamento diretto.
A tal fine, sotto la propria responsabilità personale per sé e per l’Azienda che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1) 	che la ditta  ai sensi dell’art. 39 del D.lgs. n. 163/2006, è iscritta, per l'attività inerente la fornitura/il servizio da eseguire, nel “Registro della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato” o “Registro delle commissioni provinciali per l'artigianato”, estremi identificativi ………………sede .………………e iscrizione n. …………………., a decorrere dal …………………..fino al ……………………, 
2)	[solo per le società]: che gli amministratori muniti del potere di rappresentanza sono:
nome …………………….. cognome……………………. nato a …………………….. il……………………..;
nome …………………….. cognome……………………. nato a …………………….. il……………………..;
nome …………………….. cognome……………………. nato a …………………….. il……………………..;
nome …………………….. cognome……………………. nato a …………………….. il……………………..;
3)	 che la ditta, in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell'apposito Registro prefettizio, estremi identificati-vi………………………………, a decorrere dal …………………..fino al ………………………;
	 che la ditta, in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritta nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro, estremi identificativi………………………………, a decorrere dal …………………..fino al …………………………;
4)	che la carica di legale rappresentante della ditta autorizzato a stipulare contratti e dare quietanza è ricoperta da: ……………………………………………….
e quella dell'eventuale direttore tecnico da: ………………………………………………..
5) 	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.38 del D. Lgs. n. 163/2006 . 
	La dichiarazione di inesistenza delle cause di esclusione di cui alle lettere b e c dell’art. 38 del D.Lgs. n  163/2006 dovrà essere resa, secondo lo schema di cui alle pagine 4 e 5 del presente modello di dichiarazione, a pena di esclusione, dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, da tutti i  soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società.
6)	che il numero dei  dipendenti è ………………. , il CCNL applicato è….……………………………..………..sede competente INPS di………………………. numero di matricola azienda ………………………………..sede competente INAIL di……………….. codice impresa……………….. e relative PAT riferite alla copertura del rischio specifico……………………………………….
7) 	che nell’esercizio dell’impresa viene applicato integralmente il Contratto C.C.N.L. in vigore, sia nella parte salariale che in quella normativa,  che vengono applicate le norme di sicurezza secondo quanto previsto dal D.Lgs. 81/08, e che nel redigere l’offerta terrà  conto degli obblighi connessi alle suddette disposizioni in materia di sicurezza e condizioni di lavoro.
8)	(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 di non avere l’obbligo di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99; 
oppure 
 di aver adempiuto agli obblighi di assunzione al lavoro di disabili ai sensi della L. 68/99;
9) 	(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 di non essersi avvalso di piani individuali di emersione (lavoro nero) di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001; 
oppure 
 di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso; 
9)	di accettare tutte le prescrizioni contenute nella lettera di invito;
10)	di impegnarsi a presentare, a richiesta del soggetto aggiudicatore, la documentazione comprovante quanto dichiarato;
11)	di impegnarsi ad assolvere a tutti gli obblighi previsti dall’art. 3 della L. 136/2010 al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi alla fornitura.

Sanzioni penali – richiamo
Art. 76 del D.P.R. 445/00 (comma 1)
Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.

                                                                       

Luogo e data                                  
									(firma)
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DICHIARAZIONE UNICA
le sottostanti dichiarazioni devono essere rese a pena di esclusione, dal titolare e dal direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale, da tutti i  soci e dal direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, dai soci accomandatari e dal direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società  e dai medesimi soggetti di ciascuna impresa eventualmente associata. 

Il sottoscritto ……………………………………………….……………………………………………………………...
nato il………………………..a………………………………………….…………………………………………………
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………..
residente a ……………………………………VIA………………………………………………………………………
in qualità di…………………………………………………………………………….………………………………….
dell’impresa………………………………………………………………….……………………………………………
con sede in……………………………………………………………………………………………………………….
con codice fiscale n……………………………………………………………………………………………………...
con partita IVA n…………………………………………………………………………………………………………
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n° 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione dagli appalti  di cui all’art. 38 del D.lgs. n. 163/2006, ossia  
1.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 67 del D.Lgs. 159/2011 

2.	(segnare con una crocetta la voce che interessa)
 che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18
   oppure 
 che nei propri confronti è stata pronunciata la seguente sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso il seguente  decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure la seguente sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (indicare anche le pene per le quali è accordato il beneficio della non menzione)
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Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Nota bene

La presente dichiarazione deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000.

 Luogo e data                                  
									(firma)
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