ALLEGATO 11

Modello di autocertificazione.
Procedura aperta ai sensi dell’art. 17, comma 4, lett. a) della L.R. 7 agosto 2007, n. 5. 
Affidamento dei lavori edili di manutenzione e messa in sicurezza degli immobili in uso a qualunque titolo all’amministrazione regionale, ubicati nelle province di Olbia - Tempio e Ogliastra.
CIG [0341558692]  

dichiarazione
(la sottostante dichiarazione deve essere resa dal titolare o legale rappresentante dell'impresa ausiliaria ex art. 49 D.Lgs. 163/2006)
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato il _________________________ a ___________________________________________________
residente a __________________________________________________________________________
codice fiscale_________________________________________________________________________
in qualità di __________________________________________________________________________
dell'impresa __________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________________
con partita IVA n° _____________________________________________________________________
Fax n° ________________, Telefono n° ________________, e-mail _____________________________
ausiliaria della ditta ___________________________________________________________________
Ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
a)	che l'impresa ovvero il consorzio non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b)	di non avere procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 e di non trovarsi in una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;
c)	di non avere pronuncia a proprio carico di sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;
d)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n° 55;
e)	di non aver  commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici;
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara;
g)	di non aver commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti;
h)	di non aver reso nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici;
i)	di non avere commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; 
 (segnare con una crocetta la voce che interessa)
l)	   (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12/03/99 n° 68;
	  oppure
   (per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/00) di essere ottemperante agli obblighi di cui alla Legge 12/03/99 n° 68;
m)	di non essere destinatario delle sanzioni interdittive o delle misure cautelari di cui all’art. 9, comma 2, lett. c) del  D.lgs. 231/2001, che impediscano allo stesso di contrattare con le Pubbliche Amministrazioni;
m-bis) (eventualmente) di non essere destinatario di provvedimenti di sospensione o revoca dell'attestazione SOA da parte dell'Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; 
dichiara altresì
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
•	  di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001;
  oppure
  di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
•	di non partecipare alla gara in proprio o come associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del D.lgs. n. 163/2006 e di non trovarsi in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 34, comma 2 del medesimo Decreto con una delle imprese che partecipano alla gara sia come concorrente sia come ausiliaria; 
•	di essere iscritto al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di _________________________, per la seguente attività _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ e attesta i seguenti dati ( per le ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione ____________________________________________
•	data di iscrizione_______________________________________________
•	durata della ditta/data termine_____________________________________
•	forma giuridica ____________________________________________________
i nominativi dei soggetti titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, che vengono riportati nella sottostante tabella:
Cognome	Nome	Luogo e data di nascita	Residenza	Qualifica	

					
					
•	di essere iscritto presso l’INPS di _____________________ Via __________________________ dal ____________________ con il seguente numero ________________________________;
•	di essere iscritto presso l’INAIL di _____________________ Via __________________________ dal ____________________ con il seguente numero ________________________________;
•	di essere iscritto presso la Cassa Edile/Edilcassa di  ___________________________________  Via  _____________________________________ dal  ________________ con il seguente numero _____________________; 
•	di obbligarsi verso il concorrente (indicare denominazione)________________________________ ______________________________________________________________________________e verso l’Amministrazione Regionale a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente, ossia:(indicare dettagliatamente) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	di adempiere, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa in materia; 
•	di allegare attestazione S.O.A. e/o A.R.A. regolarmente autorizzata, in corso di validità, per le categorie e per gli importi per i quali presta avvalimento; 
Data	IL LEGALE RAPPRESENTANTE	
________________________		
	(Timbro e firma)	

AVVERTENZE
I.	Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara a cui è allegato.La firma del titolare o legale rappresentante non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano e dovrà essere corredato dalla fotocopia di un valido documento di riconoscimento non autenticato dal legale rappresentante firmatario delle suddette dichiarazioni.
II.	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.
III.	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
IV.	Il concorrente di Paese U.E. deve rendere analoga dichiarazione solenne, da effettuarsi innanzi ad una autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale.
V.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003.