ALLEGATO 10

Modello di autocertificazione avvalimento. 
(titolare o legale rappresentante concorrente ausiliato)
Procedura aperta ai sensi dell’art. 17, comma 4, lett. a) della L.R. 7 agosto 2007, n. 5. 
 
Affidamento dei lavori edili di manutenzione e messa in sicurezza degli immobili in uso a qualunque titolo all’amministrazione regionale, ubicati nelle province di Olbia - Tempio e Ogliastra.
CIG [0341558692]

 dichiarazione soggetto ausiliato
Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato il _________________________ a ___________________________________________________
residente a __________________________________________________________________________
codice fiscale_________________________________________________________________________
in qualità di __________________________________________________________________________
dell'impresa __________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________
con codice fiscale _____________________________________________________________________
con partita IVA n° _____________________________________________________________________
Fax n° ________________, Telefono n° ________________, e-mail _____________________________
con espresso riferimento all'impresa che rappresenta, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
A)	che per partecipare alla gara intende avvalersi, ai sensi dell'art. 49 del D. lgs. 163/2006, dei requisiti dell’impresa (indicare la denominazione) ______________________________________________ appresso indicati (indicare i requisiti) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;

B)	che le generalità dell’impresa ausiliaria della quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questa posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:
Impresa_____________________________________________________________________________LegaleRappresentante_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sede legale in: Via_________________________Comune_______________________C.A.P.________
Codice Fiscale n.___________________________PartitaI.V.A.n._______________________________; iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di_________________________al n._________________ in data_________________;
C)	che si impegna a depositare presso la Stazione Appaltante, qualora risulti aggiudicatario dei lavori, copia autenticata del contratto di avvalimento sottoscritto tra l’ausiliaria e l’ausiliata ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e s.m.i.

Data	IL LEGALE RAPPRESENTANTE	
________________________		
	(Timbro e firma)	

AVVERTENZE
I.	Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara a cui è allegato.
II.	La firma del titolare o legale rappresentante non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
III.	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano e dovrà essere corredato dalla fotocopia di un valido documento di riconoscimento non autenticato dal legale rappresentante firmatario delle suddette dichiarazioni.
IV.	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.
V.	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
VI.	Il concorrente di Paese U.E. deve rendere analoga dichiarazione solenne, da effettuarsi innanzi ad una autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale.
VII.	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003.