ALLEGATO  6 
MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE. 

Procedura aperta ai sensi dell’art. 17, comma 4, lett. a) della L.R. 7 agosto 2007, n. 5. 
 
Affidamento dei lavori edili di manutenzione e messa in sicurezza degli immobili in uso a qualunque titolo all’amministrazione regionale, ubicati nelle province di Olbia - Tempio e Ogliastra.
CIG [0341558692]  

 DICHIARAZIONE 
la sottostante dichiarazione deve essere resa dal fideiussore (amministratore munito dei poteri di rappresentanza o procuratore) iscritto nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del D.Lgs n° 385/93. 
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________ 
nato il _________________________ a ______________________________________________________ 
residente a _____________________________________________________________________________ 
codice fiscale___________________________________________________________________________ 
in qualità di ____________________________________________________________________________ 
dell'impresa ____________________________________________________________________________ 
con sede in ____________________________________________________________________________ 
con partita IVA n° ________________________________________________________________________ 
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
DICHIARA 
che la società ……………………………………………………………………………è iscritta nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del D.Lgs. n° 385/93 e che la stessa è autorizzata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze a prestare garanzie con le modalità di cui all’art. 75 del D.lgs.163/06. 
Data |
_______________________ | (Firma leggibile)

 N.B. Allegare copia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.