Allegato 5

Modello di autocertificazione.
Procedura aperta ai sensi dell’art. 17, comma 4, lett. a) L.R. Sardegna n. 5 del 07/08/2007
Manutenzione ordinaria e straordinaria degli immobili di proprietà dell’Amministrazione Regionale ubicati nelle province di Cagliari, Carbonia-Iglesias e Medio Campidano
lavori di vetreria ed infissi
CIG   0307813F4E
DICHIARAZIONE
la sottostante dichiarazione deve essere resa dal fideiussore (amministratore munito dei poteri di rappresentanza o procuratore) iscritto nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del D.Lgs n° 385/93.
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato il _________________________ a ______________________________________________________
residente a _____________________________________________________________________________
codice fiscale___________________________________________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________________________
dell'impresa ____________________________________________________________________________
con sede in ____________________________________________________________________________
con partita IVA n° ________________________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
che la società ……………………………………………………………………………è iscritta nell’elenco speciale di cui all’art. 107 del D.Lgs. n° 385/93 e che la stessa è autorizzata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze a prestare garanzie con le modalità di cui all’art. 75 del D.lgs.163/06.
Data |
________________________ | (Firma leggibile)

N.B. Allegare copia del documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.