Domanda
per l’iscrizione nell’elenco qualificato degli
“Spazi di Collaborazione”

Dati rappresentante legale
Nome		
Cognome		
Luogo di nascita		
Data di nascita		
Provincia di nascita:		
Residenza (via/città/provincia/cap)		
Codice fiscale		
Recapito telefonico		
Email contatto		
Qualifica nell’impresa proponente		

Dati impresa/organizzazione /ente
Ragione sociale		
Denominazione struttura		
Forma giuridica		
Codice fiscale		
Partita iva		
Sede legale via/città/ cap/provincia		
Sede operativa via/città/ cap/provincia		
Settore ATECO		
Attività principale		
Iscrizione Registro imprese di		
Data di iscrizione		
Data atto costitutivo		
Data inizio attività		
Tipologia di soggetto		
Telefono		
E-mail		
PEC		
Sito web		
Referente Operativo:		
Nome/Cognome		
Telefono		
E-mail		

Dichiarazioni e impegni

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. N.° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. N.° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, il sottoscritto dichiara che l’impresa/organizzazione/ente:

•	è iscritta nel registro delle imprese (con la sola eccezione delle Università e dei centri di ricerca pubblici)
	SI           	NO 	
•	è un incubatore certificato ai sensi della normativa nazionale di riferimento, con spazi attrezzati sul territorio regionale (la nozione di incubatore certificato è regolata dall’art. 25, comma 5 del DL 179/2012 e viene definita nei dettagli dal Decreto ministeriale 22 dicembre 2016; 

o in alternativa
	SI           	NO 	
•	è un’impresa che svolge attività di co-working/incubazione/accelerazione in possesso dei seguenti requisiti:
-	avere inserito fra le attività previste nell’atto costitutivo e/o statuto o nel regolamento approvato dall’organo competente attività di co-working/incubazione/accelerazione attraverso l’erogazione di servizi qualificati;
-	possedere spazi attrezzati sul territorio regionale pari ad almeno 100 m2 o in alternativa, un numero di postazioni lavorative non inferiore a 8, adeguati ad accogliere persone fisiche, professionisti, imprese, startup innovative, per periodi limitati;
-	consentire l’utilizzo di spazi e strutture adeguate alle attività di coworking, di validazione delle idee di business e di accelerazione delle imprese come ad esempio sale riunioni, spazi riservati per attività di prova, test, verifica o ricerca, etc.;
-	realizzare attività che includono quelle formative, di convegnistica e/o di animazione;
-	svolgere attività e servizi avanzati di supporto allo sviluppo e alla crescita imprenditoriale anche attraverso attività di networking con professionisti, startupper ed investitori, servizi e attività di mentoring e tutoraggio;
-	essere un sistema/struttura che condivide spazi fisici, attrezzature, sistemi informativi comuni con connettività a banda larga e/o wi-fi, servizi di supporto e altre risorse che siano accessibili ai fruitori;
-	avere un sito web che illustri le caratteristiche, le attività e i servizi dello Spazio di Collaborazione;
-	essere in regola con le prescrizioni normative previste per l'esercizio di attività commerciali, con le prescrizioni normative in materia fiscale, contributiva, previdenziale e assistenziale, con le prescrizioni in materia di sicurezza e igiene del lavoro nonché garantire la totale accessibilità alle persone con disabilità;
-	non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione (anche volontaria), di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la normativa vigente;

•	 autorizza Sardegna Ricerche a rendere pubbliche le informazioni contenute nell’Allegato 1 
	SI           	NO 	
Informativa Privacy 
•	I dati saranno trattati ai sensi del Regolamento (UE) n. 2016/679 (cosiddetto "GDPR"). L'informativa completa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi degli artt. 13 e 14 è contenuta nell’Avviso pubblico “Spazi di Collaborazione”.

Allegati
•	Copia dell’Atto costitutivo o dello Statuto o del Regolamento approvato dall’organo competente dal quale si evinca che tra le attività previste vi siano quelle di co-working/incubazione/accelerazione attraverso l’erogazione di servizi qualificati (solo per le imprese non appartenenti alla categoria “Incubatori certificati”)
•	Allegato 1: documento descrittivo della struttura e dei servizi erogati
•	Copia del documento di identità del legale rappresentante.

									 Firmato Digitalmente
									Il Legale Rappresentante