Modello A
DICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CAUSE DI ESCLUSIONE ART. 80 D.Lgs. 50/2016 
dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000

Il sottoscritto ____________________________________ nato a  _______________________ il _________ Codice Fiscale _______________________ residente nel Comune di ______________________________ Prov. _________ Via/Piazza _________________________________________________ n. ___________
in qualità di □ Titolare / □ Legale rappresentante / □ Procuratore legale (nel caso allegare copia conforme della procura generale/speciale) della impresa/società (Ragione/denominazione sociale e forma giuridica) _______________________________________________________________________________________ Con sede legale in ______________________________ Via/Piazza ___________________________ n. ____
CONSAPEVOLE
• Delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del DPR     445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci;
• che qualora dal controllo emerga la non veridicità di quanto dichiarato, l’Amministrazione concedente procederà all’esclusione della Impresa/società che rappresento dalla procedura e alla segnalazione del fatto alle Autorità competenti;
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1. DATI GENERALI DELL'IMPRESA/SOCIETA’	
1.1 Ragione/denominazione sociale e forma giuridica ___________________________________________ Con sede legale in ______________________Via/Piazza __________________________ n. _______ Codice Fiscale ______________________________________ P.IVA ____________________________________
□ Iscrizione C.C.I.A.A. di ____________________n. _____________ del ___________________ 
□ Che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. (in tal caso allegare alla dichiarazione copia
                  dell’Atto Costitutivo e dello Statuto)
Data inizio attività _________________
Oggetto attività _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
Codice ATECO ____________________
□ (Solo per le Cooperative) iscrizione nell’Albo Nazionale delle Cooperativa n_____________ del _____________________________________
C.C.N.L. applicato ___________________________________________________________________
□ (Solo per le Cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa;
1.2 che l’impresa/società svolge esercita attività di impresa ittica ai sensi del D. Lgs. n. 4 del 2012;
1.3 che a carico di questa impresa/società non sono in corso cancellazioni dai relativi registri;
1.4 che i legali rappresentanti dell’impresa/società e coloro che legittimamente possono impegnarla sono:
(indicare i nominativi ed esatte generalità, in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per la società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società indicare i componenti del consiglio di  amministrazione muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di vigilanza, i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, direzione o controllo, il socio unico o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci)
Nome, Cognome e
Codice fiscale	Data e luogo di nascita
	Luogo di residenza
(indirizzo completo)
	Carica ricoperta

				

				

1.5 Eventuali legali rappresentanti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione della Procedura comparativa 
(indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza e carica ricoperta):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. REQUISITI FORMALI (art. 80 D.Lgs. 50/2016)	
Il sottoscritto dichiara altresì di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e, in particolare:
2.1. che, per quanto a propria conoscenza, con riferimento alle ipotesi di esclusione di cui all’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016, i soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D. Lgs. 50/2016, sia attuali che cessati nell’anno antecedente:
□ non hanno riportato condanne a seguito di sentenza di condanna passata in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale.
 (o, in alternativa)
□ Dichiarano l’assenza di condanne a mezzo dichiarazioni singole, di cui sono stati compilati n. _______ modelli 1/bis (modello da utilizzare nel caso in cui le dichiarazioni vengano rese singolarmente da tutti i soggetti che ricoprono le cariche di cui all’art. 80 comma 3);
□ hanno riportato le condanne a seguito di sentenza di condanna passata in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, di cui alle dichiarazioni rese secondo i modelli 1/bis allegati alla presente dichiarazione, ma ricorrono i presupposti di cui al comma 7 e 10 dell’art. 80, come da documentazione utile a provare i risarcimenti o gli impegni al risarcimento nonché i concreti provvedimenti adottati ed allegata alle predette dichiarazioni.
Sono esclusi dall’obbligo dichiarativo i reati per i quali è intervenuta la depenalizzazione ovvero per i quali è intervenuta la riabilitazione, ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima come da dichiarazione.
2.2 che, per quanto a propria conoscenza, e con riferimento all’art. 80, comma 2 del DLgs. 50/2016, non sussistono cause di decadenza sospensione e divieto di cui all’articolo 67 del medesimo D.Lgs.159/2011 poiché a carico dei soggetti di cui all’art. 85 D. Lgs. 159/2011, non sono state pronunciate condanne o misure di prevenzione di cui al medesimo decreto, e non sono in corso procedimenti per la loro adozione;
□ A tal fine, per tale dichiarazione di assenza delle suddette cause, sono stati compilati n. _______ modelli 1/bis. (barrare in caso affermativo).
2.3 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse. A tal fine indica l’Agenzia delle Entrate competente per territorio a cui rivolgersi ai fini della verifica, ai sensi art. 80, comma 4:
Agenzia delle Entrate di ………………………………………………………………………………….
via/Piazza……………………………………………………………..……… n…….. CAP……………...
Tel. ……………………………………….. Fax ………………………………………………….……………
2.4 di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito ai sensi art. 80, comma 4;
2.5 di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e di sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all'articolo 30, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 (art. 80, comma 5, lett.a); 
2.6 di non essere stato sottoposto a fallimento o di non trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo o sia in corso nei suoi confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dagli articoli 110 e 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 (art. 80, comma 5, lett.b); 
2.7 di non aver commesso gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80, comma 5 lett. c); 
2.8 di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili (art. 80, comma 5 lett. c-ter)
2.9 di non avere, con il personale dell’Amministrazione concedente, i suoi organi direzionali, alcuna situazione di conflitto di interesse come da art. 42, comma 2 del D.Lgs. 80/2016;
2.10 che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81;
2.11 che nel Casellario informatico delle imprese, istituito c/o l’Osservatorio dell’Autorità (ANAC) non risulta nessuna iscrizione per aver prestato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti;
2.12 di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della L. 55/1990 nei limiti di cui all’art. 80, comma 5 lett. h);
2.13 che l’operatore economico ha un numero di dipendenti, computabile ai sensi dell’art. 4 della L. 68/1999, pari a _____________ unità iscritti a libro matricola e che 
(barrare la casella di interesse)
□ è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in ottemperanza alla Legge 12.03.1999, n. 68 e di essere ottemperante, come risulta dall’iscrizione presso l’Ufficio Provinciale del Lavoro di ............................................... Via ……………………………………………..…………………. CAP ……………………. Tel …………………………..…….….. Fax ……………………………………….………….
□ che la ditta non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 68/1999.
2.14 che i soggetti dotati di rappresentanza legale non si trovano nella circostanza prevista dall’art. 80,comma 5, lettera l), del D.Lgs. 50/2016 (norma antiracket);
2.15 di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196 del 30.06.2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
2.16 di non aver conferito, a far data dal 28 novembre 2012, incarichi o aver attivato rapporti di attività lavorativa o professionale con dipendenti pubblici, cessati dal rapporto di impiego che, negli ultimi tre anni di  servizio, abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del DLgs. 165/2001 e di cui l’impresa abbia beneficiato, ai sensi dell’art. 53, comma  16ter del DLgs. 165/2001;
2.17 che negli ultimi 5 anni non è incorso in procedura di decadenza da una concessione demaniale per mancato utilizzo del bene o per mancato adempimento degli obblighi sanciti nell’atto di concessione;
2.18 che l’Impresa alla data odierna risulta in regola con i versamenti dei contributi INPS e premi ed accessori INAIL;
L’Amministrazione, ai fini degli accertamenti relativi alle cause di esclusione, procede agli accertamenti d’ufficio, nel rispetto di quanto disposto dallo stesso art. 80 del D.Lgs. 50/2016.
3 - ULTERIORI DICHIARAZIONI	
Il sottoscritto dichiara inoltre:
3.1 di accettare, come previsto dall’art. 76, del D.Lgs. n. 50/2016, la ricezione di tutte le comunicazioni inerenti il procedimento al seguenti indirizzo
PEC: (obbligatorio) _________________________________________
Recapito corrispondenza (utilizzato in via residuale):
indirizzo _____________________________________________________
fax _________________________________________________________
all’attenzione di _______________________________________________
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 13 D.Lgs. 196/2003)
Dichiaro di essere stato informato che il trattamento dei dati personali raccolti con la presente dichiarazione, ivi compresi quelli contenuti nei relativi allegati, è finalizzato esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa nonché per la stipula e gestione della concessione e autorizza l’Amministrazione regionale al trattamento dei dati personali ivi contenuti, che potranno essere trattati con strumenti elettronici e non, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità e comunque nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali. I dati trattati potranno essere comunicati agli enti creditori o ad altre Pubbliche Amministrazioni/Gestori di pubblici servizi di volta in volta interessati per le necessarie verifiche. 
Luogo e data _________________________________
TIMBRO DELLA SOCIETA’ E FIRMA DEL DICHIARANTE
____________________________________________
Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.