Author: carlasassu
Company: RAS

MODELLO A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Alla gara ad offerte segrete per la vendita dell’immobile regionale in Comune di Alghero, località Fertilia,  strada provinciale Alghero-Porto Conte n. 24  

Il sottoscritto_________________________________nato a_____________________ il______________, residente in ________________________(_________), Via__________________________________n.______, CF_______________________________________________
(in caso di impresa/società/associazione/fondazione/consorzio) 
in qualità di__________________________________________________________________

Specificare la fonte del proprio potere di rappresentanza, in caso non dovesse risultare dal registro delle imprese l’originale o la copia autentica del  documento attestante il potere di rappresentanza deve essere allegato alla presente dichiarazione

della _______________________________________________________________________
con sede in_______________________alla via/piazza_____________________________n_____, capitale sociale______________________________, partita IVA__________________________________________ 
telefono____________________________, fax____________________, email PEC_________________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara ad offerte segrete del giorno 05 novembre 2015, indetta con determinazione rep. n. 1982 del  28/09/2015 per la vendita dell’immobile sito in Comune di Alghero, località Fertilia Strada Provinciale Alghero-Porto Conte n. 24, 
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole di quanto stabilito dall’art. 76 del D.P.R. citato in merito alla responsabilità penale derivante da dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso di atti falsi
DICHIARA 
1.	di non avere rapporti debitori, a qualsiasi titolo e/o altra vicenda contenziosa nei confronti dell’Amministrazione regionale;
2.	di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione ai sensi dell’art. 32 quater codice penale e, in caso di persona giuridica, ai sensi del D.lgs. 231/2001;
3.	di non aver riportato sentenze penali di condanna, passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 codice di procedura penale per uno o più reati di partecipazione ad un’organizzazione criminale ovvero per corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; 
4.	di non essere in stato di interdizione o inabilitazione e non avere a proprio carico procedure in corso per la dichiarazione di tali stati;
5.	in caso di impresa di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, non aver presentato domanda di concordato preventivo, non avere in corso a proprio carico tali procedure e non averle avute nel quinquennio antecedente la gara;
6.	di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla procedura di alienazione, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
7.	□ di aver preso visione degli immobili oggetto di alienazione e di aver preso cognizione dello stato di fatto e di diritto degli immobili;
(o in alternativa)

Barrare la casella di interesse

7	□ di aver rinunciato a prendere visione degli immobili per cui partecipa alla gara;
8.	di eleggere il proprio domicilio, per ogni eventuale comunicazione inerente il procedimento in oggetto in ______________________VIA _______________________n. ____, tel. _____________, fax, _____________email_________________________ Pec 
Ai sensi del D.lgs. 196/2003, si autorizza il trattamento dei dati personali che verranno trattati dall’amministrazione regionale su supporti cartacei ed informatici, esclusivamente per lo svolgimento delle attività istituzionali connesse alla procedura di aggiudicazione della presente gara e di stipulazione del conseguente contratto di vendita.
Luogo e data									Il dichiarante
______________									______________
Allegare
Fotocopia documento di identità in corso di validità.
Originale fideiussione o originale assegno circolare non trasferibile a garanzia dell'offerta ai sensi  all’art. 4 del bando di gara.
Ricevuta pagamento spese istruttorie
Originale/copia autenticata di procura speciale notarile (eventuale)
Originale o copia conforme all’originale dei titoli giustificativi del potere di rappresentanza se non risultanti dal Registro delle Imprese