ALLEGATO 3 det.n.547 del 26.03.2013

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ____________________________________________, nato a ________________il _________________ e residente in ____________________, Via ________________________n. ___, C.F. _____________________________________, 
CHIEDE
di partecipare alla gara ad offerte segrete del giorno 16 maggio 2013, indetta con determinazione n.547 del 26 marzo 2013, per la locazione dell’immobile di proprietà regionale, sito in Comune di Alghero, località Fertilia, alla via Pola n. 21.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole di quanto stabilito dall’art. 76 del citato DPR in merito alla responsabilità penale derivante da dichiarazioni mendaci, falsità degli atti, uso di atti falsi,

DICHIARA
a) di partecipare per:
 
  conto dell’impresa individuale ___________________________con sede  in _________________________Via ___________________________n.____, C.F./P.I._______________________________________

in qualità di:		  titolare,	  institore/ procuratore;

 conto di _________________________(ragione sociale di associazioni o altre persone giuridiche del I libro del codice civile, società di persone, consorzi) con sede in _______________Via ______________________n.______, C.F./P.I.________________________________

in qualità di:  amministratore legale rappresentante,  __________________________

 conto di ________________________(denominazione di società di capitali o cooperative) con sede in_______________Via ____________________________n._____, C.F./P.I.___________________________, capitale sociale €_____________________________

in qualità di:  amministratore legale rappresentante,  ____________________ 

b) di non essere interdetto, inabilitato, fallito o sottoposto ad altre procedure concorsuali e che a proprio carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di nessuno di tali stati, di non avere carichi pendenti ovvero condanne penali che comportino la perdita o la sospensione della capacità di contrarre con la pubblica amministrazione;

c) che l’impresa rappresentata non è in stato di liquidazione, né è stata dichiarata fallita o sottoposta ad altre procedure concorsuali, che a carico della stessa non sono in corso procedure per la dichiarazione di nessuno di tali stati, che la stessa non ha subito condanne penali o provvedimenti amministrativi che comportino la sospensione della capacità di contrarre con la pubblica amministrazione;

d) che nei propri confronti o dell’impresa rappresentata non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.lgs n. 159/2011 (Codice Antimafia);

e) di conoscere ed accettare incondizionatamente le indicazioni contenute nell’avviso di gara e le condizioni contenute nello schema di contratto di locazione;

f) di non avere situazioni debitorie o di contenzioso nei confronti della Regione Autonoma della Sardegna;

g) di conoscere le condizioni dell’immobile, per averlo visionato o per aver rinunciato ad effettuarvi un sopralluogo, e di accettarne la locazione nello stato di fatto e di diritto in cui si trova;

h) di eleggere il proprio domicilio, per ogni eventuale comunicazione da effettuarsi anche ai sensi della legge  7 Agosto 1990 n. 241 e  s.m.i., in  ____________________________

via_______________________________________n._______tel.____________________fax_________________email________________________________________________

Ai sensi del D.L.gs.  30 giugno 2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali che verranno trattati dall’Amministrazione regionale su supporti cartacei ed informatici, esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali connesse con le procedure di aggiudicazione della presente gara e di stipulazione del conseguente contratto di locazione.

Luogo e Data                                                                                                    Il Dichiarante

_______________________________                             _______________________________________

Allegare:
1)	fotocopia di documento di identità in corso di validità;
2)	originale o copia conforme all’originale dei titoli giustificativi del potere di rappresentanza se non risultanti dal Registro delle Imprese, ed i documenti di cui al punto 6 dell’avviso di gara.
3)	originale fideiussione a garanzia offerta prevista al punto 7 dell’avviso di gara.
4)	ricevuta pagamento spese istruttorie previste dal punto 7 bis dell’avviso di gara.