ALLEGATO “B”

DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA -  busta “1” 
Procedura aperta  ai sensi del D.Lgs. 163/2006 e della L.R. 5/2007  per la stampa e la spedizione della rivista “SARDEGNA AUTONOMIE LOCALI” edita dall’Assessorato Enti Locali, Finanze ed Urbanistica  della Regione Autonoma della Sardegna  

CIG 0526570B4C

Modello di dichiarazione sostitutiva ex D.P.R. 445/2000 contenente la domanda di partecipazione e l’autocertificazione del possesso dei requisiti di legge	

AVVERTENZE

1. La dichiarazione deve essere resa in lingua italiana.
2. Deve essere redatta con le modalità di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, e ss.mm.ii., in carta semplice e secondo il presente modello.
3. Deve contenere i dati relativi al professionista, all'Impresa, al Consorzio o al Raggruppamento di imprese.
4. Deve essere compilata in ogni sua parte, barrando o cancellando le parti che non interessano.
5. Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, è possibile inserire fogli aggiuntivi.
6. Alla dichiarazione deve essere allegata - ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000 - fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, secondo quanto specificato dall’art. 35 del medesimo D.P.R.
7. La dichiarazione deve essere datata e, se resa su più pagine, deve essere sottoscritta nelle singole pagine.
8. Deve essere apposto un timbro di congiunzione, con relativa sigla, tra le pagine.
9. La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
10. In caso di partecipazione sotto forma di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio, tale dichiarazione deve essere resa da ciascuna delle imprese partecipanti al raggruppamento o al Consorzio.

Si informa che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento dell’appalto e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003.

Identificativo dell'Impresa o del raggruppamento di
imprese

ALLEGATO “B”

Spett.le
REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
Assessorato Enti Locali, Finanze ed urbanistica
Direzione Generale Enti Locali
Servizio degli Enti Locali
Viale Trieste, 186
09123 CAGLIARI

Il sottoscritto……………………………………………………………………………………………………..…………..
nato il……………………………………….…… a………….………………………………………………..….…………
in qualità di…………………………………………………………………………………………………….….….………
giusta procura generale/speciale n..................... del ................................ (che si allega in originale o in copia conforme)
autorizzato  a rappresentare legalmente l’impresa …………………………...………………………………..………
con sede legale in………………………………………………………………………………..cap……………..……...
Via…………………………………………………………………….…………………………………… n.…….….….…
C.F. …………………………………………………………… P. IVA …………..…….……………………….….……..
Tel…………………………..……… Fax…………………………… e-mail…………………………………….…..……
INAIL codice ditta………………….………….. INAIL posizione assicurativa territoriale…………………...............
INPS matricola aziendale…………………….………………….INPS sede competente…………………....……….

CHIEDE

Che la sopra citata impresa venga ammessa a partecipare alla gara in oggetto in qualità di:

a)	

	Impresa singola	
b)	

	Capogruppo del seguente Raggruppamento  Temporaneo d’Impresa
Costituito/costituendo ...........................................................................................................................
Composto dalle seguenti imprese: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................	
c)	

	Mandante del seguente Raggruppamento  Temporaneo d’Impresa
Costituito/costituendo ...........................................................................................................................
Composto dalle seguenti imprese: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................	
d)	

	Consorzio ...........................................................................................................................
Composto dalle seguenti imprese: .......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................	

e)	

	Impresa consorziata/consorzianda del seguente Consorzio ...............................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................	

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate sotto la propria responsabilità
DICHIARA

a)	che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di …………………………... per la seguente attività ……………………………………………………………………;
b)	che non sussiste a carico della ditta, del legale rappresentante, nonché degli amministratori e dei soggetti in genere muniti di potere di rappresentanza, alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettere a) b) c) d) e) f) g) h) i) l) m-quater), del D.Lgs. 163/2006;
c)	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti all’osservanza delle norme  poste a tutela della prevenzione della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro e che intende rispettare e far rispettare, nell’esecuzione dell’appalto in oggetto, le disposizioni di legge vigenti in materia, con particolare riferimento al D.Lgs. 19 settembre 1994, n. 626;
d)	di non trovarsi nelle condizioni di esclusione dalla gara di cui all’art. 1-bis della legge n. 383 del 18 ottobre 2001, come modificato dal D.L. 25 settembre 2002 n. 210, convertito in legge n. 266 del 22 novembre 2002;
e)	che nei propri confronti non sussistono provvedimenti o procedimenti di prevenzione in corso né condanne che comportino divieti, sospensioni o decadenze a norma dell’art. 10 della legge 31.05.1965, n. 575 e s.m.i., nonché del D.Lgs. 8.08.1994, n. 490 e del D.P.R. 3.06.1998, n. 252 (antimafia);  
f)	di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, degli obblighi e degli oneri connessi alle disposizioni in materia di sicurezza sul lavoro previsti dalla vigente normativa e delle condizioni e disposizioni in materia di lavoro, di previdenza ed assistenza in vigore, con particolare riferimento a quanto previsto dall’art. 52 della Legge regionale n. 5/2007;
g)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della Legge 68/1999) ovvero non vi è soggetta;
h)	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio, ovvero non partecipa anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in associazione o consorzio;
i)	che negli ultimi tre esercizi sono stati effettuati servizi riconducibili a forniture uguali o similari per le  Amministrazioni Pubbliche dell’Importo di euro 240.000,00 (duecentoquarantamila/00);
j)	di essere in possesso dei macchinari atti alla fornitura del servizio oggetto di appalto;
k)	di aver preso visione del bando di gara, del capitolato speciale d’appalto e dei relativi allegati, nonché di tutte le disposizioni vigenti del presente appalto, e dichiara di accettarne incondizionatamente le relative disposizioni;
l)	di prendere atto ed accettare che eventuali rettifiche e note integrative alla documentazione di gara saranno pubblicate esclusivamente sul sito internet della Regione Autonoma della Sardegna. Tali pubblicazioni avranno valore di comunicazione ufficiale a tutti gli effetti;
m)	di accettare incondizionatamente e integralmente tutti i documenti a base della gara e tutti gli oneri previsti nei predetti documenti indipendentemente dal fatto che taluni siano espressamente richiamati ed altri no;

n)	di aver costituito cauzione provvisoria pari al 2% dell’importo a base d’asta al netto di I.V.A, per € .......................( ................./....) con .......................... (polizza bancaria/assicurativa) n..............................;
o)	che l’offerta impegna l’impresa per 180 giorni decorrenti dal termine ultimo fissato dall’amministrazione per la presentazione dell’offerta stessa;
p)	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Regionale si riserva il diritto di procedere d’ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
q)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

I CONCORRENTI COSTITUITI DA RIUNIONE DI IMPRESE O ASSOCIATE DOVRANNO DICHIARARE INFINE CHE: 
(segnare con una crocetta la voce che interessa) 
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs n. 163/06): 
di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 
 (nel caso di raggruppamento o consorzio non ancora costituito): 
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza all’impresa _________________________________________________________________________________qualificata mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della/e mandante/i, nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi. 
 (nel caso di raggruppamento o consorzio già costituiti): 
di allegare mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria mediante scrittura privata autenticata, ovvero l’atto costitutivo in copia autentica del consorzio. 
 (nel caso di consorzi stabili, ai sensi dell’art. 36 del D.Lgs. n. 163/2006): 
che i consorziati non partecipano ad altri consorzi stabili e che non partecipano alla presente procedura di affidamento né singolarmente né in qualsiasi altra forma associata. 
 (nel caso di raggruppamenti  temporanei): 
che la propria quota di partecipazione al R.T.I. è la seguente ________________________, che eseguirà le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota medesima e che è qualificata almeno per la stessa percentuale con riferimento all’importo posto a base di gara (artt. 37 c. 13 del D.Lgs. n. 163/2006) 

Nel caso di concorrenti costituiti da riunione di imprese o associate la dichiarazione deve essere prodotta da ciascun concorrente che costituisce o costituirà il raggruppamento. Ad essa dovrà essere allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore. 

Luogo e data 	                                   IL LEGALE RAPPRESENTANTE 	
________________________ 	                                         (Timbro e firma)	

AVVERTENZE 
	I.   Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del capitolato a cui è allegato. 
	II.  La firma del titolare o legale rappresentante non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000. 
	III. Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano e dovrà essere corredato dalla fotocopia di un valido documento di riconoscimento non autenticato dal legale rappresentante firmatario delle suddette dichiarazioni. 
	IV. I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D.Lgs. 196/2003.