Title: Allegato 1
Author: Regione Autonoma Valle Aosta
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Company: DSI

ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
OGGETTO: PROCEDURA APERTA – APPALTO PUBBLICO PER L’AFFIDAMENTO TRIENNALE DELLA FORNITURA E STAMPA DELLA RIVISTA “ENTI LOCALI NOTIZIE/DOCUMENTI” EDITA DALL’ASSESSORATO DEGLI ENTI LOCALI, FINANZE ED URBANISTICA DELLA REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA
_l_ sottoscritt_ __________________ nat_ a ______________________ (____) il ________________
e residente in _________________________________________________________________ (____)
via/frazione/località __________________________________________________________  n. _____
telefono n. _________________ fax n. ____________________ e-mail  ________________________
in qualità di ________________________________________________________________________
[titolare, legale rappresentante]
dell’impresa  _______________________________________________________________________
ai fini della partecipazione alla gara di cui all’oggetto, 
consapevole del fatto che il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),

DICHIARA
(ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”)

di avere, a tutti gli effetti di legge, per l'appalto stesso, il potere di rappresentare la suddetta impresa e, in nome e per conto della stessa,
che l’impresa ____________________________________________________________________ con sede legale in _____________________________________________________________ (____)
via/frazione/località __________________________________________________________ n.______
codice fiscale _____________________________  partita I.V.A. ______________________________

1.	è iscritta al Registro delle Imprese, se italiana, della Camera di Commercio di ________________________, o al registro professionale dello Stato di residenza___________________ al n. _______________, a decorrere dal _________________, per l’esercizio dell'attività ___________________________________; 
2.	non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui è stabilita e non vi è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, né versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;
3.	non è stata esclusa dalla presentazione di offerte per pubblici appalti per negligenza o malafede;
4.	non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di servizi affidati da amministrazioni pubbliche; 
5.	non si trova nelle condizioni ostative previste dalla L. n. 55/1990 e successive modifiche ed integrazioni;
6.	è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
7.	è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
8.	è in regola con le norme della legge 12 marzo 1999, n. 68 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”  / non è soggetta agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999 (depennare la parte che non interessa);

Sempre ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, dichiara altresì:
1.	di non essere mai stato oggetto di pronuncia nei suoi confronti di una condanna con sentenza passata in giudicato o con applicazione della pena su richiesta ex art. 444 c.p.p., per qualsiasi reato che incida sull'affidabilità morale o professionale;
2.	di essere a conoscenza che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	FIRMA
	(rilasciata ai sensi dell'articolo 38
	del D.P.R. n. 445/2000)

	___________________________

N.B.: La firma è obbligatoria ai fini della validità della dichiarazione.
La presente dichiarazione non è soggetta ad autenticazione, ma è necessario allegare alla stessa la copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante.