Title: ALLEGATO E)
Author: bicchirir
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Company: RAS

ALLEGATO A)

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

Alla Regione Autonoma della Sardegna
Servizio Centrale Demanio e Patrimonio
Viale Trieste, 186
09100 Cagliari

OGGETTO: - istanza di ammissione alla gara mediante procedura ristretta indetta per la valorizzazione dell’im- 
                   mobile noto come “Ex Ospedela Marino” ubicato in località Poetto del Comune di Cagliari.

Il sottoscritto 	
nato il …………………………………. a 	
documento d’identità  …………………………………. rilasciato da  	
in qualità di	
dell’impresa	
giusta procura generale/speciale n. ………….del ……/…./……..(che si allega in originale o in copia conforme)	
autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa	
con sede in	
con codice fiscale - partita IVA n 	
avente sede legale in ………………………………via ………………………………………….n. 	
- mandante del seguente Raggruppamento temporaneo d’Impresa 
costituito/costituendo…. ……………………………… ……………………………………………	
composto dalle seguenti imprese	
- Consorzio: …. ……………………………… ……………………………………………	
composto dalle seguenti imprese	
- Impresa consorziata/consorziando del seguente Consorzio…………………..…………………………… 
composto dalle seguenti imprese	

CHIEDE di partecipare alla gara pubblica

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a.	di essere iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ……………...........................................................………….. per la seguente attività…………………....................................................ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione	………………
data di iscrizione	………………
durata della ditta/data termine………………………	………………
forma giuridica	………………
titolari se si tratta di impresa individuale; soci, se si tratta di società in nome collettivo o in accomandita semplice; amministratori muniti di potere di rappresentanza se si tratta di altro tipo di società, ivi compresi quelli cessati nel triennio antecedente la data del presente bando (indicare i nominativi, le qualifiche, i luoghi e  le date di nascita e la residenza) 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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b.	di aver preso visione e di accettare tutte le clausole contenute nel bando di gara;
c.	di aver ottemperato alle disposizioni dettate dalla legge 12 marzo 1999, n. 68 sul diritto al lavoro dei disabili;
d.	di non aver fatto ricorso ai piani individuali di emersione ai sensi dell’art. 1 e 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n.383;
e.	di non trovarsi nelle situazioni o nelle condizioni di esclusione stabilite dall’art. 38 del Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n.163;
f.	di non essere incorso in pene accessorie che comportano l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione secondo la previsione  di cui  all’art. 3 del Decreto Legge 17 settembre 1993, n. 369;
g.	di non essere stato colpito da una, o più, delle sanzioni previste  dall’articolo 9 del Decreto Legislativo 8 giugno 2001, n.231;
h.	di non trovarsi in una o più delle condizioni di preclusione a partecipare alle gare pubbliche e a stipulare  contratti di appalto con la Pubblica Amministrazione ai sensi del disposto dell’art.  10,  comma 5 ter,  della legge 31 maggio 1965, n.575;
i.	di non essere destinatario di provvedimenti concernenti l’applicazione di misure di prevenzione o di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale o di provvedimenti relativi a procedimenti pendenti per l’applicazione di una, o più, delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della   legge 27 dicembre 1956, n. 1423;
j.	di non essere colpito da sentenza penale  di condanna, passata in giudicato, oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale;

k.	di non essere colpito da  sentenze penali, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto;
l.	di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative in atto presso: 
     la sede INPS di 	fax n. _______matricola	
       (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)

      la sede INAIL di 	fax n. _______matricola	
              (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte)

m.	di essere in regola con i versamenti dei relativi contributi e di ogni e qualsiasi onere inerente a norma
       di legge;

n.	(barrare  l’opzione prescelta)

•	di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le
        seguenti imprese: 
   .................…………………………………….………………………………………………………….
  ………………………………………………………………………………………………………………

oppure 
•	di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa.

Si allega in copia documento d’identità.

LUOGO …………………………………………………., DATA ……………………………

FIRMA ..............................................................

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.LGS.196/2003)
I dati personali raccolti con la presente istanza e quelli allegati alla stessa sono acquisiti ed utilizzati per i fini istituzionali previsti dalla legge, e dai regolamenti, nel pieno rispetto del D.LGS.196/2003.
La raccolta dei dati è obbligatoria per la fase istruttoria dei procedimenti amministrativi correlati e per il corretto sviluppo dell’azione amministrativa, secondo quanto previsto dalla normativa vigente. In relazione allo sviluppo di alcune fasi connesse al procedimento amministrativo, l’Amministrazione regionale potrà avvalersi o rapportarsi ad altri soggetti pubblici o privati, che dovranno comunque trattare i dati nel pieno rispetto della legge e per le sole finalità richieste in relazione al procedimento.

                        FIRMA
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