Author: Rag. Davide Atzei
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Regione Autonoma della Sardegna
Assessorato degli Enti Locali,  Finanze ed Urbanistica
Direzione Generale della Pianificazione Urbanistica Territoriale
 e della Vigilanza Edilizia
Servizio Affari Generali
entilocali.urbanistica.aagg@regione.sardegna.it

Allegato 3

Oggetto:	Pubblico incanto ai sensi dell’art. 6, comma 1, lettera a  del D.Lgs. 157/95. 
Appalto del servizio di riordino e informatizzazione degli archivi, incluso quello cartografico, della  Direzione Generale della Pianificazione Urbanistica Territoriale e della Vigilanza Edilizia. - Importo complessivo  base d’asta € 125.000,00 più I.V.A.

Autocertificazione

Il sottoscritto _____________________________________, nato a _________________________, il ____/____/____, nella sua qualità di_____________________________________, (eventualmente giusta procura generale/speciale n° __________________del ____/____/____ che si allega in copia conforme all’originale), autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa ________________________________________________________________________________  Cod. Fiscale___________________________, Partita IVA ______________________________, con sede legale in ____________________________________________, C.A.P. ___________, Via ______________________________________________, codice attività _______________, Fax n°_____________________________, Telefono n° _________________________________, e-mail _________________________________________, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1)	di partecipare alla presente gara come:
a)	☐	Impresa singola;
b)	☐	Capogruppo della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c)	☐	Mandante della seguente Associazione Temporanea d’Imprese o del Consorzio:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2)	di essere iscritto al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di _________________________, numero di iscrizione _________________, forma giuridica ___________________________, oggetto sociale ________________________________ _______________________________________________________________________________, durata della ditta _______________________________________, i nominativi dei soggetti titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari, che vengono riportati nella sottostante tabella:
Cognome | Nome | Luogo | Data nascita | Residenza | Qualifica

3)	di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto, previste dall’art. 12 del D.Lgs. 157/95, che di seguito si elencano:
a) di non trovarsi  in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione dello Stato in cui sono stabiliti, o a carico dei quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, oppure versano in stato di sospensione dell'attività commerciale; 
b) che nei propri  confronti  non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla loro moralità professionale o per delitti finanziari; 
c) che nell'esercizio della propria attività professionale non ha commesso un errore grave, accertato con qualsiasi mezzo di prova addotto dall'amministrazione aggiudicatrice; 
d) di essere  in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
e) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; 
f) di non essersi resi gravemente colpevoli di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. 157/95 e  degli articoli da 13 a 17 dello stesso D.Lgs. 157/1995. 

4)	Di aver realizzato nell’ultimo triennio un fatturato non inferiore a € 200.000,00 per servizi analoghi; 
5)	di aver eseguito nell’ultimo triennio le seguenti prestazioni:

Destinatario | Importo | Data

6)	di non avere procedimento pendente per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423, o di una delle cause ostative di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n° 575;
7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti all’osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro e che intende rispettare e far rispettare, nell’esecuzione dell’appalto in oggetto,le disposizioni di legge vigenti in materia, con particolare riferimento al D.Lgs. 19 settembre 1994, n° 626;
8)	che non sussistono rapporti di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, con altre imprese concorrenti alla gara di cui trattasi;
9)	di non partecipare alla gara in più di un’associazione temporanea o consorzio, ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima in associazione o consorzio;
10)	di aver ottemperato agli obblighi di assunzione di cui all’art. 17 della legge 68/1999;
11)	di aver adempiuto agli obblighi assicurativi e contributivi e di applicare il corrispondente contratto collettivo nazionale di lavoro ai propri dipendenti;
12)	di aver preso visione del Capitolato speciale d’appalto e di tutte le disposizioni vigenti applicabili al presente appalto e di accettarne incondizionatamente le relative disposizioni;
13)	di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione del prezzo operato o che possono influire sull’esecuzione della fornitura, e di aver giudicato l’importo posto a base di gara nel suo complesso remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto che è stato, tra l’altro, effettuato tenendo conto di tutti gli oneri relativi alla stipula del contratto d’appalto.
Il sottoscritto allega alla presente copia fotostatica del proprio documento di identità_____________________________ n. ____________________, rilasciato da _________________________________________________  in  data _______________________.

            Luogo e data
_______________________
Il Legale Rappresentante
                                                                                                                                                             (timbro e firma)

AVVERTENZE
a)	Il presente documento forma parte integrante e sostanziale del bando di gara a cui è allegato.
b)	L’autocertificazione, redatta in carta semplice, dovrà riferirsi:
1-	 per le imprese individuali al solo titolare e all’eventuale direttore tecnico se non dovesse coincidere con il titolare;
2-	per le società commerciali, cooperative e loro consorzi, consorzi stabili, al legale rappresentante, al direttore tecnico ed a tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo;
3-	per le società in accomandita semplice al legale rappresentante, al direttore tecnico ed a tutti gli accomandatari;
4-	per ogni altro tipo di società o di consorzio al legale rappresentante, agli amministratori  muniti di rappresentanza compresi i procuratori che dovessero sottoscrivere la documentazione di gara ed al direttore tecnico.
c)	La firma del sottoscrittore non deve essere autenticata ai sensi dell’art. 45 del D.P.R. 445/2000.
d)	Il modello deve essere compilato in ogni sua parte barrando o cancellando le parti che non interessano e dovrà essere corredato, ai sensi dell’art. 38 – comma 3 – del D.P.R. 445/2000, dalla fotocopia di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.
e)	Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine.
f)	Qualora lo spazio non fosse sufficiente per l’inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione.
g)	I dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente per l’espletamento delle pratiche attinenti alla gara stessa e saranno trattati conformemente a quanto previsto dal D. Lgs 30/06/2003, n° 196.

Servizio di riordino ed informatizzazione degli archivi, incluso quello cartografico  – Autocertificazione
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